思考丨如何破解多適應症造成的醫保支付標準制定困境?


來源:中國醫療保險

作者:陶立波 北京大學醫學部衛生政策與技術評估中心研究員

在醫保部門為報銷目錄內藥品制定支付標準時,具有多個不同適應症的藥品經常會引起人們的困惑。有時是全新藥品攜多個適應症同時申請准入,有時是目錄內已有藥品繼續申請新適應症。此時,醫保支付標準該如何制定呢:是不同適應症差別定價,還是不同適應症的定價比較後就高不就低,或是就低不就高,抑或是基於用藥數量進行加權平均?這個問題一直缺乏共識和標準。

從國際經驗看,有些國家採用的是不同適應症差別定價,有些則採用統一定價,並無一定之規。由於不同適應症差別定價的管理難度很大,容易導致騙保行為的出現,目前我國醫保的處理方法通常是同一藥品多個適應症取同一個支付標準。此時,這個統一的支付標準應該基於哪種方式來制定,也依然存在爭議。


之所以多適應症藥物的定價會產生困擾,是出於如下思考路徑:一個新藥在某適應症的定價,應該考量該藥品對這個適應症的治療效果,其效果優於該適應症中其他藥物的程度,以及其他藥物的價格。若新藥的療效顯著優於其他藥物,那它就應該獲得參比其他藥物價格的溢價,其價格由此產生。而如果同時面臨多個適應症,則由於該新藥在不同適應症中療效優勢不同、其他藥品的價格不同,就會產生不同的定價。此時,如果採用最高定價,則在其他適應症中該藥品的經濟性就較差;如果採用最低定價,則在其他適應症中就顯得不公平、未能體現對創新的激勵;而如果是加權平均,則對某些適應症是價格高估、對另一些則是低估,也未見得合理。如此,導致了決策的困擾。

上述的思路,本質上是對新藥在進行基於醫療價值的定價。目前在醫保準入中獲得廣泛應用的藥物經濟學評價,就是此種思路的具體實現。藥物經濟學評價方法,就是對新藥和對照藥的成本和健康產出進行對比,計算增量成本效果比,來推算新藥的適宜定價。同一個藥品的不同適應症,就需要開展不同的藥物經濟學評價,得到不同的定價水平,由此會導致爭議。更進一步的,在同一適應症的經濟學評價中,選擇不同的對照藥也會導致不同的定價結果和爭議,也是出於類似的原因。

事實上,基於價值評估(具體表現為藥物經濟學評價)的多適應症藥物定價爭議,在世界各國都存在。學術界和管理者糾結很久,目前尚無完美的解決方案。但在本文中,筆者想提出的一個問題是:必須拘泥於價值定價的方法嗎?

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當前所談論的價值,本質上是對將稀缺資源投入到此處和投入他處的效用比較。基於價值的定價,即意味著將資源投入到此價格的此藥品在此適應症上的效用產出,不低於投入到其他用途的效用,因此有經濟性。如果價格過高,則資源還是投入他處更優,如此則定價不經濟。

但是,這並不是定價的唯一標準,也不應該是醫保制定支付標準的唯一標準。醫保作為買方,如果制定的支付標準是符合資源配置經濟性的,這當然是好事。但對於買方,價格越低不是越好嗎,為什麼有了經濟性就停下來呢?這個越低越好的底線在哪裡呢,就是供應方的成本。

作為買方,醫保制定的支付標準,必須高於供應方的成本,同時還需要有一定的利潤空間,否則供方就沒必要繼續供應了,可以把資源投到他處去獲取利潤。所以,基於供方成本的考量也是制定醫保支付標準的重要維度。在之前討論的多適應症藥品支付標準的制定困境,其實是拘泥於價值定價角度而導致的困擾,如果從成本角度看,則多適應症藥品的定價並非難事。

基於成本角度,無論藥品有幾個適應症,都可以統一核算成本進行合理定價。事實上有些國家對於創新醫藥技術的准入和定價就是基於成本核算而進行的。而當藥品在醫保目錄內新增適應症時,新適應症的研發費用是成本增量、但更大的市場容量也會降低生產和運營成本,從而可以合理的調整價格,不至於引發難解的困擾。

總之,對於多適應症藥品的醫保支付標準問題,目前的困境主要還是太拘泥於價值定價思路了。如果從其他維度入手,可能就會豁然開朗。本文不打算深入探討其他維度的方法(包括成本加成方法)的細節,只是想指出:制定醫藥技術的醫保支付標準,可以也應該從多個維度入手進行綜合分析,而目前造成困擾的多適應症問題,從將有望獲得更好的處理與解決。

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