急性腦梗死缺血半暗帶的臨床評估和治療,專家共識推薦一覽!


缺血半暗帶是急性缺血性卒中的救治關鍵,其評估與治療受到臨床醫生的高度重視。中國醫師協會神經內科醫師分會領導,腦血管病學組(專委會)組織我國相關領域專家撰寫形成首版《急性腦梗死缺血半暗帶臨床評估和治療中國專家共識》,共識主要推薦意見如下:

缺血半暗帶的臨床預測與影響因素

大動脈閉塞性腦梗死急性期, 神經功能缺失較輕, 但出現早期神經功能惡化時或神經功能缺失較重但影像學梗死灶較小, 預示缺血半暗帶可能存在,應加強臨床識別(III 級推薦,C 級證據)。

缺血持續時間、腦側支迴圈、腦血管病危險因素、伴發疾病和卒中併發症等因素影響缺血半暗帶的動態改變,應引起重視並積極干預(II 級推薦,C 級證據)。

缺血半暗帶的臨床影像學評估

對於發病4.5 h 內擬行靜脈溶栓的患者,應儘快行CT 平掃排除出血, 不推薦行多模影像學檢查評估缺血半暗帶而延誤靜脈溶栓時間(I 級推薦,A 級證據)。

對於發病時間不明或距最後正常時間大於4.5 h 的患者,可考慮使用MRI 檢查,以FLAIR/DWI“不匹配”來評估缺血半暗帶,篩選靜脈溶栓可能獲益的患者(II 級推薦,B 級證據)。

對於發病6 h 內擬行血管內取栓治療的患者,應進行CTA 或MRA 檢查明確血管情況(I 級推薦,A 級證據);根據臨床症狀、CT 平掃和CTA(或MRI 和MRA) 結果, 當NIHSS≥6分而ASPECTS≥6 分時,或NIHSS≥8分而DWI 高訊號體積≤25 mL者,可考慮血管內取栓,不必進一步進行灌注成像等其他影像學評估缺血半暗帶(I 級推薦,B 級證據)。

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對於發病時間在6~16 h 的患者, 應採用CT 模式中CBF/CBV“不匹配”定性評價缺血半暗帶;或參照DAWN 或DEFUSE-3 研究標準:以Tmax>6 s 和rCBF<30%定量評價缺血半暗帶,以低灌注體積/梗死核心>1.8, 且梗死核心≤70mL、缺血半暗帶體積≥15 mL 篩選適合取栓的患者(I 級推薦,A 級證據)。

對於發病時間在16~24 h 或發病時間不明的患者, 應採用CT 模式中CBF/CBV “不匹配”定性評價缺血半暗帶,可參照DAWN 研究標準篩選適合取栓的患者(Ⅱ級推薦,B 級證據)。

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人工智慧輔助分析軟體有助於快速、全自動定量評估梗死核心和缺血半暗帶體積(Ⅱ級推薦,B 級證據)。

側支迴圈的評估有助於判定缺血半暗帶的轉歸(Ⅱ級推薦,B 級證據)。

缺血半暗帶的治療

對於發病時間在4.5 h 內的急性腦梗死,推薦靜脈溶栓或必要時橋接血管內取栓治療(I 級推薦,A 級證據);發病時間超過4.5 h 或發病時間不明者,經多模式影像評估存在“不匹配”,可行靜脈溶栓治療(II 級推薦,B 級證據)。

對於發病6 h 內的急性前迴圈大血管閉塞性腦梗死, 若有適應症且無手術禁忌應儘快行血管內取栓治療(I 級推薦,A 級證據);對於發病超過6 h[6~16 h(I 級推薦,A 級證據)、16~24 h(II級推薦,B 級證據)]或發病時間不明(II 級推薦,B級證據)的前迴圈大血管閉塞,經嚴格臨床及影像評估存在缺血半暗帶者,可行血管內取栓治療。

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對超過溶栓或血管內取栓時間窗或無條件行血管再通治療的患者, 可早期個體化使用尤瑞克林或丁苯酞等藥物促進側支迴圈開放, 以挽救缺血半暗帶(II 級推薦,B 級證據)。

合理管理血壓、適時行抗血小板或抗凝治療有助於改善缺血半暗帶的血流灌注(I 級推薦,A 級證據)。

積極控制高血糖和高體溫等有害因素以及腦梗死急性期各種併發症, 有利於保護缺血半暗帶(II 級推薦,B 級證據)。

神經保護劑對缺血半暗帶的作用尚不明確。依達拉奉右莰醇通過多靶點阻斷腦缺血級聯反應, 對缺血半暗帶的保護作用值得進一步臨床探索(II 級推薦,B 級證據)。

以上內容摘自:中國醫師協會神經內科醫師分會腦血管病學組.急性腦梗死缺血半暗帶臨床評估和治療中國專家共識.中國神經精神疾病雜誌.2021.47(6):324-335.

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